धरान उपमहानगरपालिकाकी उर्मिला राईले उपचारका लागि सजिलो हुन्छ भनेर सात महिना पहिले ३ हजार ५ सय रुपैयाँ तिरेर परिवारकै स्वास्थ्य बीमा गराउनु भयो । स्वास्थ्य बीमा गरेपछि उपचारका लागि सजिलो हुन्छ ठान्नुभएकी राईलाई काठमाण्डौको शिक्षण अस्पतालमा पहिले त बीमाका लागि कहाँ सम्पर्क गर्ने भनेर खोज्दै एक घण्टा लाग्यो ।

स्वास्थ्य बीमा गर्दा कुन अस्पतालमा उपचार गराउने हो त्यो अस्पताल तोक्नुपर्ने हुन्छ । उहाँले काठमाण्डौको शिक्षण अस्पताल रोज्नुभयो ।

तर, काठमाण्डौ आएर शिक्षण अस्पतालमा उपचार गराउन खोज्दा भने उहाँलाई अस्पताल नै फरक पर्‍यो । कार्डमा शिक्षण अस्पताल नै लेखे पनि अनलाइनमा हेर्दा भोजपुर भनेर लेखेका कारण अस्पतालले यता मिल्दैन भन्यो । उपचारका लागि एउटा सिफारिस ल्याउन अस्पतालले उहाँलाई भनेको छ । तर, तुरुन्तै उपचार गराउनु पर्ने हुँदा त्यो सम्भव नभएको र फोटोकपीले पनि काम नगर्ने हुँदा उहाँ अहिले भने बीमाको सुविधाविना नै उपचार गराउन बाध्य हुनुभएको छ ।

उहाँ भन्नुहुन्छ, ‘हामी शिक्षण अस्पताल नै भनेर ढुक्क थियौँ । यहाँ आउँदा भोजपुर भन्ने थाहा भयो । अब भोजपुर गएर सिफारिस लिएर आउन पनि सम्भव भएन । फोटोकपीले पनि काम गर्दैन रे । अब कार्ड सच्याएर सुविधा लिँदा तीन महिना लाग्छ ।’

स्वास्थ्य बीमा गरेकाले तोकिएका कुनै पनि अस्पतालबाट ओपीडी, इमर्जेन्सी, ल्याब, सामान्य अपरेशन, औषधिलगायतका सेवामा वर्षभरीमा एक लाख रुपैयाँसम्मको छुट पाउने व्यवस्था छ ।

तर, बीमा गरे पनि यो सुविधाबाट राई जस्तै वञ्चित हुनु भएको छ नुवाकोट तादी गाउँपालिकाका एकबहादुर वाग्ले । आमाको उपचार गराउन ९ दिन पहिले काठमाण्डौको वीर अस्पताल आउनु भएका वाग्लेको आमाको उपचारमा एक लाख रुपैयाँ खर्च भए पनि उहाँले औषधिबापत एक हजार रुपैयाँ मात्र पाएको गुनासो गर्नुभयो ।

बीमा नवीकरण गरेको तीन महिना पुगे पनि उहाँले सुविधा पाउन सक्नु भएन । ‘साधारण एक/डेढ सयको औषधि हामीलाई अस्पतालकोतर्फबाट दियो । त्यो एक/डेढ सय माथिको औषधि चाहिँ यहाँ पाइँदैन बाहिर जानुस् भनेर किन्न पठायो,’ उहाँ भन्नुहुन्छ, ‘हामीले फिमेल मेडिकल वार्डमा बस्दा पनि बीमाबाट पाउनु पर्ने सुविधा पाएनौँ । हाम्रो औषधिसहित एक लाख खर्च भयो । तर, हामीले बीमाबाट पाएको भनेको हजारको औषधि होला ।’

हेटौंडा उपमहानगरपालिका–५ की सुजाता ढकाललाई पनि स्वास्थ्य बीमाको सुविधा पाउन भने निकै गाह्रो भयो । उहाँ छोरीको मिर्गाैलामा रहेको पत्थरीको समस्याको उपचार गराउन पाटन अस्पतालमा आउनु भएको छ । छोरीको उपचारका लागि उहाँलाई हेटौंंडा अस्पतालले रिफर गरेर पाटनमा पठाइदिएको हो । उहाँले चार वर्षअघि नै स्वास्थ्य बीमा गराउनु भएको हो र नवीकरण पनि गर्दै आउनु भएको छ ।

उहाँले बीमा गर्दा हेटौंडा अस्पतालबाट सेवा लिने गरी गर्नुभएको छ । र, छोराको आँखाको उपचार भने हेटौंडा अस्पतालमा राम्रोसँग भएको बताउनुहुन्छ । तर, त्यसभन्दा बाहेकका अस्पतालमा जाँदा भने कतै पनि सजिलो महसुस नभएको बताउनुहुन्छ ढकाल ।

उहाँ भन्नुहुन्छ, ‘डेढ/दुई घण्टा लाइन बसेर अगाडि पुग्यो त्यो औषधि छैन भन्छन् । अनि डाक्टरको पनि लाइन बसेर गयो डाक्टर छैन भन्नुहुन्छ । स्वास्थ्य बीमाको सेवा लिन चाहिँ एकदमै गाह्रो छ ।’

उहाँ स्वास्थ्य बीमाको सेवा लिएर बुवाको उपचारका लागि झण्डै एक महिना अगाडि वीर अस्पताल आउनु भएको थियो । तर, त्यहाँ पैसा तिर्न पनि लाइन अनि अरु कुरामा पनि धेरै लाइन भएपछि स्वास्थ्य बीमाको सुविधा छोडेर अरु अस्पतालमा देखाउनु भयो ।

उहाँ भन्नुहुन्छ, ‘जञ्जालमा फसिएको जस्तो झन गाह्रो भएको महसुस भएको छ । सिस्टम नभएको कारणले हो कि जस्तो लाग्छ मलाई चाहिँ ।’

स्वास्थ्य बीमा गरिएकालाई पहिले नै हेरेर त्यसको औषधि छ कि छैन भनेर भनिदिए सजिलो हुने उहाँको सुझाव छ । ‘हाम्रो पालामा नभएको औषधि अर्कोले ल्याएँ भन्छन् । हाम्रो पालामा सकिएर उनको पालामा आइपुगेको हो कि वा भेदभाव भएको हो । त्यो चाहिँ थाहा भएन, उहाँ भन्नुहुन्छ, ‘स्वास्थ्य बीमा गरेर उपचार सहज, सजिलै ढंगले सेवा लिन चाहिँ गाह्रै महसुस भएको छ मलाई ।’

स्वास्थ्य बीमा गरेर उपचारमा सहज महसुस नगरेका यी केही प्रतिनिधि उदाहरण मात्र हुन् । तर, यसो भन्दैमा सजिलो महसुस नै नभएको भने होइन ।

उसो त स्वास्थ्य बीमा गराउँदा सहज महसुस गरेका सेवाग्राही पनि छन् । ताप्लेजुङ पाथिभरा–१ की गायत्रा खतिवडा श्रेष्ठ आफ्नो श्रीमानको उपचारका लागि वीर अस्पताल आउनु भएको छ । उहाँले स्वास्थ्य बीमा गरेको चार वर्ष भयो ।

उहाँ आफू स्वास्थ्य स्वयंसेविका भएका कारण आधा छुटसमेत छ । अरुले ३ हजार ५ सय तिर्ने स्वास्थ्य बीमाका लागि उहाँले भने २ हजार एक सय मात्र तिरे पुग्छ । उहाँलाई पहिले यो बीमाले खासै केही हुँदैन भन्ने लाग्थ्यो । तर, जब श्रीमान पेटमा ट्युमर भएर बिरामी भएर वीर अस्पताल आउनु भयो त्यसपछि यसले साँच्चै राम्रो काम गर्दोरहेछ भन्ने लागेको छ । उहाँ भन्नुहुन्छ, ‘बीमा गराउनु लाभदायक रहेछ । अहिले देख्दा भने त्यस्तो लागेको छ । अहिले यहाँ धेरै बीमाले काम गरिरहेको छ । यसकारण पनि यसले निरन्तरता पाउनु पर्छ ।’

धादिङ निलकण्ठ नगरपालिका–५ का गौतम रिमाल बुवालाई जँचाउन वीर अस्पताल आउनु भएको छ । उहाँ बुवाको एन्जिओप्लास्टी गराउन वीर अस्पताल आउनु भएको हो । उहाँले स्वास्थ्य बीमा गराउनु भएको छैन । तर, अहिलेको अस्पताल बसाइले भने उहाँलाई स्वास्थ्य बीमा गराउनुपर्ने रहेछ भन्ने लागेको छ ।

यसको कारण करिब दुई महिना अगाडि उहाँले आफ्नी सासुआमाको उपचार गराउँदा स्वास्थ्य बीमाका गराएका कारण धेरै सजिलो भयो । उहाँले यसका बारेमा सुने पनि खासै चासो दिनु भएको थिएन । तर, अहिले भने यसको महत्त्वकाबारे जानकारी भएको बताउनुहुन्छ रिमाल ।

स्वास्थ्य बीमाबारे उहाँ भन्नुहुन्छ, ‘आज यो उपचार गर्नुपर्छ भनेर कसैले पनि पैसा बोकेर हिँडेको हुँदैन । त्यो कार्ड भयो भने हस्पिटल आएपछि फर्केर जानु परेन । यति भयो भन्छ, काट्छ सकियो । बीमा गर्नु एकदम राम्रो र जायज कुरा हो ।’

अस्पतालका आफ्नै गुनासो र दाबी

बीमा बोर्डले सक्कल कागजातलाई मात्र मान्यता दिने कारणले बिरामीले फोटोकपी वा प्रिन्ट गरेर ‘रिफर पेपर’ ल्याउँदा मान्यता नदिने कारणले फोटोकपी लिएर आउँदा अस्पतालले सेवा दिन नसक्ने तथा बिरामीले सेवा नपाउने कारण दुवैलाई समस्या पर्ने गरेको बताउनुहुन्छ शिक्षण अस्पताल महाराजगञ्जका स्वास्थ्य बीमा इन्चार्ज मनोज थापा ।

बीमा बोर्डले सामान्यतया सात दिनको ‘रिफर पेपर’ लाई मात्र मान्यता दिने गरेको छ । तर, टाढाका बिरामी आउन नै सात दिन लाग्ने भएकाले शिक्षण अस्पतालले भने बोर्डसँग कुरा गरेर एक महिनासम्म ‘रिफर पेपर’ लाइ सुविधा दिने गरेको उहाँको भनाइ छ ।

बिरामीले बीमा कार्ड नल्याउने, फोटोकपी बोकेर आउने तथा मोबाइलमा छ भनेर देखाउने गर्दा समस्या पर्ने गरेको बताउनुहुन्छ थापा ।

काठमाण्डौ बाहिरका जिल्लाको ‘रिफर पेपर’ लिएर आउने तर काठमाण्डौका अस्पतालमा सम्बन्धित अस्पतालको स्वीकृतिविना उपचारका लागि आउने गर्दा पनि समस्या हुने गरेको छ । 

काठमाण्डौको मनमोहन कार्डियोथोरासिक भास्कुलर एण्ड ट्रान्सप्लान्ट सेन्टरमा बीमा सम्बन्धी काम गर्ने अर्चना खनाल ‘रिफर पेपर’मा दुई वटा अस्पतालको नाम लेख्ने अनि सात दिन कटेपछि आउने गर्दा बीमा पाउन गाह्रो हुने बताउनुहुन्छ । उहाँ भन्नुहुन्छ, ‘रिफर पेपरमा सात दिन भनेर लेखिएको हुन्छ । सात दिन कटेर आएपछि समस्या हुन्छ ।’

तर, मनमोहन कार्डियोथोरासिक भास्कुलर एण्ड ट्रान्सप्लान्ट सेन्टरमा विशेष गरी मुटु र क्यान्सरका बिरामी आउने र एक पटक सक्कल कागज ल्याएपछि अर्को पटकदेखि आउँदा भने फोटोकपी ल्याए पनि हुन्छ । अन्य अस्पतालमा भने हरेक पटक स्वास्थ्य बीमाका लागि सक्कल कागज नै लिएर जानुपर्छ । बीमामा भएका ११ सय प्रकारका सबै औषधि अस्पतालमा नहुने हुनाले भएका औषधि पाइने र नभएका किन्नुपर्ने पनि उहाँले बताउनुभयो ।

उहाँ भन्नुहुन्छ, ‘हामीकहाँ मुटु र क्यान्सरको उपचारका लागि तीन महिनाको लागि औषधि दिन्छौँ । तीन महिनाका लागि लान पाइने भन्ने नियम पनि छ । तीन महिनापछि फलोअप गर्दा अर्को पटकका लागि औषधि लान पाइन्छ ।’

स्वास्थ्य बीमा नपाउने अवस्था

स्वास्थ्य बीमा गरे पनि कतिपय अवस्थामा भने सुविधा पाईंदैन । बीमामा उल्लेख गरिएको अस्पताल छाडेर बिरामीले अन्य सुविधा सम्पन्न अस्पतालमा जान खोजेमा डाक्टरले बिरामीले जान चाहेको अर्थात् ‘पेसेन्ट वान्टस् टु गो’ भनेर रिफर गरिदिने चलन छ । यस्तोमा बिरामीले बीमा सुविधा पाउँदैनन्।

अर्को भनेको रिफर पेपरमा डाक्टरले ‘प्रोक्सी भिजिट’ भनेर लेखिदिएको छ भने त्यस्तो अवस्थामा बिरामी अस्पताल नगइकन बीमा दाबी गरेको भन्ने बीमा कम्पनीले बुझ्छ । यस्तोमा पनि बीमा पाउन सकिँदैन ।

मनमोहन कार्डियोथोरासिक भास्कुलर एण्ड ट्रान्सप्लान्ट सेन्टरमा बीमा सम्बन्धी काम हेर्ने अर्चना खनाल डाक्टरले बिरामी खोज्दा बिरामी नभइकन उसका आफन्तले रिफर कार्ड ल्याएको अवस्थामा त्यसलाई ‘प्रोक्सी भिजिट’ भनेर लेख्ने र त्यस्तोमा बीमा नपाइने बताउनुहुन्छ । उहाँ भन्नुहुन्छ, ‘यस्तोमा बिरामीले सुविधा पाउनुहुन्न भनेर हामीलाई नोटिस नै पठाउनु भएको छ । हामी त्यसै अनुसार गर्छौँ ।’

त्यस्तै अस्पतालले बीमाको रकम दाबी गर्दा लामो समयसम्म झण्डै दुई/तीन महिना अड्किने गरेको पाइएको छ । बीमाको रकम अस्पतालले सात दिन भित्र दाबी गर्न पाउँछ । तर, बीमा कम्पनीले समयमै नहेरिदिँदा वा के कागज नपुगेको हो भनेर नभन्दा अस्पताललाई समस्या हुने गरेको छ । यसका लागि कर्मचारीको अभाव भएका कारण अहिले नसकिए पनि चाँडै नै गर्ने बीमा कम्पनीले जानकारी गराएको बताउनुहुन्छ खनाल ।

बीमालाई अझ सहज बनाउन बीमा कम्पनीले नै कागजात कसरी बनाउने, कति दिन भित्रमा बीमाको दाबी गरिसक्नुपर्ने भन्ने बारेमा अस्पताललाई तालिम दिनुपर्ने देखिन्छ जसले गर्दा बीमित र अस्पताल प्रशासनले पनि सजिलै सेवा उपलब्ध गराउन सकोस् ।

खनाल भन्नुहुन्छ, ‘बीमाले फर्स्ट प्वाइन्ट अस्पतालमा रिफर पेपर यसरी बनाउनुपर्ने, यति दिन भित्रको हुनुपर्ने, यो यो लेख्नुपर्ने भनेर बीमा बोर्डले नै थोरै थोरै अस्पताललाई छानेर तालिम दिनुपर्छ ।’

बिरामीले पनि आफू कुन अस्पतालमा जँचाउन जाने हो त्यसको नाम छ कि छैन, रोगको विषयमा त्यहाँ खुलाएको छ कि छैन, अस्पतालको छाप, डाक्टरको ‘एनएमसी नम्बर’ छ कि छैन आदिका बारेमा राम्रोसँग जानकारी लिएर आउने हो भने सामान्यतया बीमाको सुविधाबाट वञ्चित हुनु पर्दैन ।

भुक्तानीमा सुधार भएको छ, समस्या छैन

शम्भु प्रसाद ज्ञवाली
प्रवक्ता, स्वास्थ्य बीमा बोर्ड

२०७२ साल चैत २५ गतेदेखि सुरु भएको स्वास्थ्य बीमा सामाजिक स्वास्थ्य सुरक्षाको अवधारणामा आधारित छ । यो सरकारको स्वास्थ्य सुरक्षा दायित्व भित्र सञ्चालित कार्यक्रम हो । गरिब, विपन्न, सीमान्तकृत परिवार जसलाई सामान्य उपचार गर्न पनि पैसाको अभावमा स्वास्थ्य संस्थामा नजाने अवस्था नहोस् भनेर सरकारले ल्याएको कार्यक्रम हो । जसअन्तर्गत अहिले सरकारले एक लाख रुपैयाँ बराबरको स्वास्थ्य बीमा गर्ने गरेको छ । यसका लागि पहिला बीमामा आबद्ध हुनुपर्छ । जसका लागि पालिकाका दर्ता सहयोगीले घरघरमा गएर दर्ता गराउने काम गर्छन् । तर, दर्ता सहयोगीले सबै कुरा राम्रोसँग नबुझाएका कारण बीमितले दुःख पाइरहेको अवस्था छ ।

बीमाका लागि ५ जनासम्मको परिवारका लागि ३ हजार ५ सय प्रिमियम बुझाउनु पर्छ । यो वार्षिक रकम हो । यति बुझाइसकेपछि एक लाख रुपैयाँसम्मको सुविधा नजिकको सूचीकृत अस्पतालबाट पाउन सकिन्छ । तर, पाँच जनाभन्दा थप सदस्य छन् भने प्रत्येक सदस्यको थप ७ सय बुझाउनु पर्छ । थप सदस्यको लागि २० हजार रुपैयाँ बीमा रकम थप हुन्छ । अर्थात् एक लाखको बीमा रकम एक जना सदस्य थपिँदा एक लाख २० हजार रुपैयाँको हुन आउँछ ।

सेवाका लागि बीमितले बीमा गर्दा छनोट गरेको स्वास्थ्य संस्थामा पहिला जानुपर्छ । र, त्यहाँ गएर उपचार भएन भने बल्ल प्रेषण केन्द्रमा सेवाका लागि जानुपर्ने हुन्छ । बीमा गरेपछि जहाँ गए पनि हुन्छ भन्ने होइन । आकस्मिक अपचारका लागि भने सूचीकृत जुनसुकै अस्पतालबाट उपचार पाइन्छ ।

बीमा सेवाका लागि परिचय पत्र बोकेर नै जानुपर्छ । नम्बर वा मोबाइलमा फोटो छ भनेर त्यसबाट सेवा पाइँदैन । बीमितको कोड नम्बर पनि हुन्छ त्यसमा बीमाबापत उपचार गराउँदै गर्दा कति रकम बचेको छ त्यसमा हुन्छ । यसको मोबाइल एप्लीकेशन पनि छ । यदि अपडेट भएको छ भने बीमित आफैँले पनि हेर्न सकिन्छ । र, उपचार केन्द्रमा पनि यति रकम बाँकी छ भनेर हेरर बताइदिन्छन् ।

बिरामीलाई उपचारका लागि अन्यत्र रिफर गर्ने हो भने सम्बन्धित स्वास्थ्य संस्थाका डाक्टरले के के उपचार भयो, के के परीक्षण भए र के का लागि रिफर गरिएको हो खुलाउनु पर्छ । र, रिफर गरिएको अस्पतालमा ७ दिन भित्र पुग्नुपर्छ भन्ने पनि छ ।

बीमितले पाउनुपर्ने सेवा पाइएन भन्ने गुनासाहरु धेरै आउने गरेका छन् । कतै औषधि छैन, कतै ल्याब परीक्षणको सुविधा छैन भन्ने जस्ता गुनासा आएका छन् त्यसका लागि सेवा केन्द्र नै जिम्मेवार हुनुपर्छ किनकि बीमा गर्दा उहाँहरुसँग सम्झौता नै गरिएको हुन्छ ।

९८ प्रकारका आधारभूत स्वास्थ सेवा सबै स्वास्थ्य सेवाले निःशुल्क दिनुपर्छ । केही बीमा अन्तर्गत नपर्ने अवस्था पनि छन् जस्तो वर्षको एक हजार रुपैयाँ भन्दा बढीको चस्मा । पाँच हजार भन्दा बढीको श्रवण यन्त्र । कृतिम गर्भाधान । प्लास्टीक सर्जरी । कस्मेटिक सर्जरी । दुई हजार रुपैयाँ भन्दा बढीको वैशाखी ।

स्वास्थ्य बीमामा ११ सय ८ प्रकारका एलोपेथिक औषधि तथा २५ किसिमका आयुर्वेदिक औषधि समावेश छन् ।

सरकारले पहिचान गरेको अति गरिब परिवारका लागि प्रिमियम पनि छुट छ । ७० वर्ष माथिको ज्येष्ठ नागरिकलाई पनि प्रिमियम छुट छ भने एक व्यक्तिलाई नै परिवार सरह मानेको छ । त्यो भनेको ज्येष्ठ नागरिक एक्लैले एक लाख रुपैयाँ बराबरको उपचार पाउँछ ।

त्यस्तै एचआइभी, सिकिस्त क्षयरोगी तथा परिवारका लागि पनि प्रिमियम छुट छ । महिला स्वास्थ्य स्वयंसेविकालाई पचास प्रतिशत प्रिमियम छुट छ । रातो कार्ड पाएको अति अशक्त तथा अपांगलाई पनि प्रिमियम छुट रहेको अवस्था छ ।

गएको वैशाख मसान्तसम्म साढे ६७ लाखले बीमा गरेका छन् । त्यसमा ७० प्रतिशतले यसलाई नवीकरण गरेर नियमित गरेका छन् जसमध्ये ४० प्रतिशतले सेवा लिइरहेको अवस्था छ ।

सामान्यतया बीमा गरेको परिवारले वर्षमा २५ हजार र व्यक्तिले साढे ६ हजार बराबरको सुविधा लिएको तथ्यांक छ । सेवा केन्द्रमा दिने शोधभर्ना करिब ३२ प्रतिशत प्रिमियमबाट प्राप्त छ भने अरु नेपाल सरकारले शोधभर्ना दिने गरेको छ ।

२५/२६ प्रतिशत जनसंख्या आबद्ध भएकोमा कर्मचारी अभावमा दैनिक आउने दाबी परीक्षणलाई हेरेर समयमा नै भुक्तानी गर्न सकिएको छैन । भुक्तानीमा पनि सुधार भएको छ । पहिले केही बाँकी थियो । अहिले सेवा प्रदायकको गएको माघसम्मको रकम भुक्तानी भइसकेको अवस्था छ ।